נא למלא את כל הפרטים הידועים לכם בשאלון . את השמות בשאלון נא למלא באנגלית, או בפולנית אם ידוע לכם.
אם יש יותר מבן משפחה אחד שנולד בפולין, נא למלא שאלון נפרד לגבי כל מי שנולד בפולין.