נא למלא את כל הפרטים הידועים לכם בשאלון. את השמות בשאלון נא למלא באנגלית, או בפולנית אם ידוע לכם.
אם יש יותר מבן משפחה אחד שנולד בפולין, נא למלא שאלון נפרד לגבי כל מי שנולד בפולין.
